【柳氏医派】柳少逸： 论三焦辨证与水肿病的证治（下）

 论三焦辨证与水肿病的证治（下）

概说：三焦为五脏六腑的重要组成部分，然而大、中专教材《中医诊断学》中，“脏腑辨证”一节未见“三焦辨证”的内容。而“三焦辨证”则由热病辨证衍生出狭义的三焦辨证而替代，这易让人们产生此即广义“三焦辨证”的误解。本文先从三焦在脏腑经络中的地位为切入点，继而从“三焦者，决渎之官，水道出焉”，谈“三焦辨证”在水肿病证治中的应用。

一、从“三焦者，人之三元之气也，三焦通则内外左右上下皆通”，论三焦在脏腑经络中的地位。（略）

二、从“三焦者，决渎之官，水道出焉”，谈三焦辨证在水肿病中的应用。

《素问·灵兰秘典论》云“三焦者，决渎之官，水道出焉”。决，疏通之意；渎，即沟渠之形。决渎即通调水道。鉴于三焦在经络属少阳，内联三阴，外联二阳，具有沟通水道，运行水液的作用，是水液升降出入的经路。且全身水液是由肺、脾胃和肠，肾和膀胱等许多脏腑的协调作用下完成的。其特点必须以三焦为通道，才能正常的升降出入。《灵枢·营卫生气》篇的“上焦如雾”、“中焦如沤”、下焦如渎”之说，则概括了三焦是“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也”。故三焦功能在水液气化过程中起重要的协调作用。

鉴于“肾主水液”主要是指肾中精气的蒸腾气化功能。它主宰着整个水液运行的代谢活动。而三焦又主持诸气，总司全身的气机和气化。即三焦是人体气化升降出入的通道，又是气化的场所。元气是人体的最根本之气，又根于肾。通过三焦而充沛于全身，故《难经·三十一难》有“三焦者，气之所终始也”；《难经·三十八难》有“原气之别焉。主持诸气”；《难经·六十六难》有“三焦者，原气之别使也。主通行三气（宗气、营气、卫气），经历五脏六腑”之说。故而，整个水液气化过程，是以“肾主水液”为核心，以三焦气化为内容构成一个系统。

若三焦气化失司，临床上可有水肿、淋证、遗尿、消渴诸证。今就水肿一证，试论三焦辨证在临床中的运用。

1、中焦主化与脾主为胃行其津液

《素问•水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿，胕肿者，聚水而生病也。”说明了胃阳不足，脾阳不振，“中焦主化”失司，“脾主为胃行其津液”功能障碍，以致水饮溢于肌肤，则为痰饮，水肿。临床上则宗《金匮要略》之“病痰饮者，当以温药和之”法。如慢性肾炎而见眼睑浮肿及踝部水肿者，可予以苓桂术甘汤（《金匮要略》：茯苓、桂枝、白术、甘草）或防已茯苓汤（《金匮要略》：防已、甘草、白术、黄芪、大枣、生姜）。或肾气丸（《金匮要略》：地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子）而化裁调之，以冀气化而水行。

若肿而伴恶心呕吐者，为脾虚运化无力，可与小半夏加茯苓汤（《金匮要略》：半夏、生姜、茯苓）加味，以和胃止呕，引水下行。

若身肿腰以下为重，按之凹陷不起。伴有脘腹痞闷，纳呆便溏，小便不利者，此中阳不振，健运失司，中焦失化之重症，当予实脾饮（《济生方》：附子、半夏、白术、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁），或加黄芪、桂枝以益气通阳，或加故纸、肉桂以温肾助阳而加强气化。

若遍体肿，胸脘痞闷，小便赤少，或大便秘结，苔黄腻，脉数者，为水饮之邪郁而化热，湿热壅滞三焦之象。宜疏凿饮子（《世医得效方》：商陆、泽泻、赤小豆、椒目、木通、茯苓皮、大腹皮、槟榔、生姜、羌活、秦艽），以分利湿热；若大便秘结，腹满不减者，可合已椒苈黄丸（《金匮要略》：防已、椒目、葶苈、大黄），以助攻泻之力，而导邪下行。

2、上焦主纳与肺主行水

《灵枢•决气篇》云：“上焦开发，宣五谷味、熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”是指肺的宣发卫气，散布精微的作用。若风邪犯肺，肺之宣发卫气，调节腠理开合功能失司，毛窍闭塞不能将代谢后的残废水液化为汗液排出体外，症见眼睑浮肿，恶热发热，小便不利者，当以风水论治，予以越婢汤（《金匮要略》：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草）化裁。若肺失宣降，不能通调水道下输膀胱而伴全身浮肿者，以疏风清热，宣肺行水之法，予越婢加术汤（《金匮要略》：越婢汤加白术）化裁。

若风邪犯肺，肺失宣发肃降，三焦气化受阻，而兼见小便不利，舌红苔黄，脉数者，为外有表邪，内有里热之证。宜表里双解之剂，予以麻黄连轺赤小豆汤（《伤寒论》：麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草）化裁。以冀解表散邪，清热利水之功。

肺开窍于鼻，鼻与咽通而连于肺，故鼻与咽为肺之门户，又有“鼻为肺之窍”，“咽为肺之门户”之说，外邪袭肺，多从口鼻而入，故风邪犯肺，有郁久化热之势。而见咽喉肿痛者，宜宣肺解毒，清咽消肿之剂，予以麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮（《医宗金鉴》：双花、野菊花、公英、地丁、紫背天葵）化裁。

《金匮要略》云：“水之为病，脉沉小，属少阴。”是指水肿病，脉沉小，与少阴肾有关，是属正水范畴。为肾阳不足，上焦主纳和肺主行气功能受损而致。临床多见初起眼睑浮肿，继则全身肿胀，按之有凹陷，大便软，小便少，脉沉小之证，故宗《金匮要略》“腰以上肿宜发汗”之旨，当顾及肾阳，宜用麻黄附子汤（《金匮要略》：麻黄、甘草、附子）加味，以温经发汗。

3、下焦主出与肾主水液

“肾主水液”是指肾脏具有主持全身水液代谢，调节体内水液运行呈有序稳态，故称作肾的“气化”作用。“下焦主出”是“肾主水液”功能的组成部分，是狭义的“肾主水液”的功能，即被脏腑组织利用后的水液，以三焦为通道而归肾，经肾的气化作用分为清浊两部分，清者，再经三焦通道上升，归于肺而散于全身；浊者变成尿液，下输膀胱，从尿道排出体外。如此循环往复，以维持人体水液气化功能的正常。

若证见面浮身肿，腰以下尤著，按之凹陷不起，腰肢重，四肢厥冷，尿少，舌质淡胖，白苔，脉小或沉迟无力者，为肾气衰微，阳不化气之证，则宗《金匮要略》“诸有水者，腰以下肿，当利小便”法，宜温肾助阳，化气行水之剂，予以济生肾气丸（《济生方》：地黄、山药、山芋肉、丹皮、茯苓、泽泻、炮附子、桂枝、牛膝、车前子）合真武汤（《伤寒论》：炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜）化裁。

若病延日久，肾阳久衰，阳损及阴，而出现肾阴虚为主的病证时，临证以水肿反复发作，神疲心烦，腰酸遗精，舌红，脉细弱为辨证要点，宜滋肾益阴，兼以利水之法，予以左归丸（《景岳全书》：熟地黄、山芋肉、杞子、山药、菟丝子、川牛膝、鹿角胶、龟板胶）合猪苓汤（《金匮要略》猪苓、茯苓、阿胶、滑石、泽泻）化裁。若肾阴久亏，水不涵木而致肝肾阴虚、肝阳上亢，以浮肿肢颤、眩晕、头痛为辨证要点者，治当育阴潜阳，化气行水之法，予以左归丸合三甲复脉汤（《温病条辨》：灸甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、生牡蛎、生鳖甲、生龟板）化裁。

若肾气虚极，中阳衰败，浊阴不降而见神倦欲睡、恶心呕吐，甚则口有尿味者，宜温阳化气，解毒降浊之法，予以附子泻心汤（《伤寒论》：附子、黄连、黄芩、大黄）合小半夏加茯苓汤化裁。方中附子与半夏相伍，功在温阳化饮，建中化痰，不存在“乌头反半夏”的用药禁忌。笔者有“对乌头反半夏的再认识”一文，曾刊于《中医药导报》2000年12期。

腰为肾之外府，若肾病日久，肾络瘀阻，而见腰痛、水肿诸证者，当活血通络，渗湿利水，予以当归芍药散（《金匮要略》：当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻）加味。或桂枝茯苓丸（《金匮要略》：桂枝、茯苓、丹皮、芍药、桃仁）加味治之。

4、三焦气化与水道出焉

《中藏经》云：“三焦者”“总领五脏六腑，营卫经络，内外上下左右之气，三焦通，则内外上下皆通也，其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此者也。”此即三焦在经络上属少阳，内联三阴，外联二阳，入病之道路，出病之门户，且“三焦者，决渎之官，水道出焉”，又为“水谷之道路也”，故水液气化过程中，三焦起重要的协调作用，称之谓“三焦气化”。

若水湿之邪，浸渍肌肤，郁于少阳，致少阳枢机不利，三焦气化失司，水道壅滞，而证见往来寒热，胸协苦满，心烦喜呕，小便不利，肢体浮肿者，治宜调达枢机，化气利湿，予以柴苓汤（《沈氏尊生书》：小柴胡汤合五苓散）化裁。

若水湿之邪，侵渍肌肤，三焦气化壅滞，以致全身浮肿不退，小便短少，肢重，胸闷脘痞，泛恶，苔白腻，脉沉者，宜健脾化湿，通阳利水之法，予以五皮饮（《华氏中藏经》：生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮）合胃苓汤（《丹溪心法》：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣、桂枝、白术、泽泻、茯苓、猪苓）化裁。

（全文完）

【注】本文选自柳少逸著《柳少逸肾病研究发微》。